杨春旭，孙虹
[摘要]医疗服务属于准公共产品，医疗服务的市场化与医疗服务的公益性是对立统一关系。在市场化的背景下实现医疗机构公益性的途径包括：(1)建立多元化的竞争性医疗服务体系；(2)政府从均衡的医疗服务市场购买公益性产品（公共卫生、传染病防控等）；(3)建立完善的医疗保障体系及第三方付费制度；(4)加强医疗服务市场的监管。
[关键词]医疗服务；公益性；市场
[作者简介]杨春旭，广西医科大学第四[来自www.lw5u.CoM]附属医院主任医师、教授、硕士生导师、业务副院长、中南大学医院管理专业2007级博士研究生；孙虹，中南大学湘雅三医院院长、一级主任医师、二级教授、博士生导师，湖南 长沙410083
[中图分类号]R—01
[文献标识码]A
[文章编号]
1004 - 4434( 2010) 01 - 0104 - 04
2008年10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》开始在网络上征求意见。2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获原则通过。2009年4月6日，新华社正式对外公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）》。尽管新的医改方案把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，但是强调医疗卫生服务的公益性并不等于否定医院经营管理的市场化机制，否定医疗市场存在竞争的事实。我国医疗卫生改革30年的进程（1978 - 2008年）表明，医疗卫生保健服务随着我国经济体制由计划经济向市场经济的转变，也已经走向市场化。那么，在市场化的背景下如何实现医疗服务的公益性？作者从以下几方面进行探讨。
一、医疗服务公益性的内涵
医院的公益性表现在几个方面：(1)提供基本卫生服务的可及性，这是公立医疗机构体现其公益性的最基本特征；(2)提供卫生服务的适宜性，即向公民提供适合其需要的卫生服务；(3)提供的服务应产生较好的健康结局，即具有良好的质量和效率；(4)承担相应的社会责任。
二、基本医疗卫生制度的公共产品属性及供应方式分析
公共医疗卫生产品可分为公共卫生服务、基本医疗服务、公共医疗保障服务三类，从经济学的产品分类理论来看，这三类服务的属性不尽相同，因而对供给主体的要求也各有差异。
1．公共卫生服务
公共卫生是通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学。从实践看，公共卫生服务涉及全社会的卫生安全，主要包括卫生检验检疫、计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。这类医疗卫生物品公共性程度较高，带有极强的外部性，因为它具有受益的非排他性，即一个人享受清洁卫生的环境并不会妨碍其他人的享受；具有消费的非竞争性，即无法用价格或其它手段对此类物品的消费者进行个别限制。所以，这类包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫，病菌传播媒介的检测、监视和控制以及计划生育、教育和卫生知识普及等在内的医疗物品，具有典型的正外部性，属于纯公共物品。由于存在“搭便车”问题，它是私人部门不愿意介入或无力提供的，但其供应状况对社会生产和居民福利的影响极大，因此，政府必须承担起供给的任务，否则将带来极大的经济效率损失和社会福利损失。
2．基本医疗服务
基本医疗服务的目标是保障社会成员基本的生命健康权利，使社会成员在患病的过程中得到基本的治疗。基本医疗主要涉及常见病和多发病的治疗，包括医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理、药品、医用材料、救护车、病房住宿等方面的服务。基本医疗服务面向的主体最广泛、在整个医疗卫生产品中所占的比例最大。相对于大病而言，小病治疗需要的医疗资源要少得多，并且，对某些小病的及时治疗可以起到预防和推迟大病的效果，提高资源的利用效率。因而基本医疗服务具有社会效益高、经济效益低的特点，其供给状况主导着人们的健康质量。这类医疗卫生服务具有准公共产品的特征，是容易出现市场失灵的领域，所以，也需要国家的介入与积极作为。但是准公共产品的混合属性决定了这部分物品既具有鲜明的正外部性，又因其赢利前景和竞争能力比较好，私人部门完全能够通过经营这部分准公共产品获得成本补偿并实现部分利润，因此，这类医疗卫生产品的供给可以在政府主导下引入市场机制，让医疗服务的提供者相互竞争，发挥效率优势，还可以充分动员非公立医疗机构的积极参与。
3．医疗保障服务
作为一种社会经济制度，医疗保障制度也具有准公共产品的特点，此外，医疗保险具有高经济风险性和分布不均性，必须由政府通过直接筹资，即政府财政收入直接举办政府医疗保险，降低大病患者个人直接支付现金的比重，分散经济风险。低收人人群因经济原因所致的医疗可及性下降与医疗保障制度的低覆盖面直接相关。目前我国医疗保障服务的模式包括政府推出的公费医疗、强制保险（社会医疗保险）、公共救助；民营部门推出的商业保险和社群保险。合理的医疗保障制度的建立需要市场与政府的结合，政府在保障公平的基础上利用市场解决效率问题才能产生既公平又有效的结果。政府在某些领域的主导既可以解决市场失灵问题，又可以保护弱势人群．促进社会公平。
三、医疗机构的公益性与市场化
医疗机构的公益性就是医疗机构的行为要符合公益性的本质要求，提供可及性、适宜性、效果好、质量符合要求的医疗服务并承担相应的社会责任。市场化即经济主体实现自身价值的最大化，用市场来配置资源。从市场化的角度看，医疗机构实现自身价值的最大化与公众利益表面上似乎水火不相容，但二者实际上具有相关性，是对立统一关系。公益性要求公立医院为社会成员提供价格合理和保质保量的医疗服务，它必须建立在资源优化配置的基础上，否则必定是不可持续的。公立医院公益性不足的根本原因有人认为是政府[来自www.lw5U.com]财政投入不足，而事实上，政府财政资金也是有限的，资源只有实现最优配置才能更好地实现公益性目标。市场具有优化资源配置的功能，各利益主体在实现自身价值最大化的过程中实现了资源的最优配置。因此，市场蕴涵着公益性的基本内容，体现了公益性的本质要求，两者具有统一关系。但是公益性与市场在某些情况下又存在矛盾，是对立关系。如在实现自身价值最大化的过程中，市场的主体或医疗机构是采取多方共赢的策略还是采取单方获益的策略？当具体的经营行为面临经济效益与社会效益的冲突时如何选择等。在医疗服务领域，公益性要求医疗机构加强疾病预防，而医疗机构的经济效益又来自患病的群体，患者市场越大，医疗机构的经济效益前景就越大，因而，医疗机构普遍重治疗轻预防。同时，公立医疗服务机构可能利用垄断地位和医患之间的信息不对称谋取自身的利益而损害患者利益。
四、基本医疗服务公益性的实现方式
从公益性的本质要求和医疗机构市场化的关系看，强化市场竞争与推进社会公益事业是对立统一关系，但如何在市场和公益性之间找到平衡，在发挥市场化机制的同时实现医疗机构的公益性是有待探索的问题。笔者认为，市场竞争背景下医疗服务公益性实现的途径包括以下几方面。
1．建立多元化的竞争性医疗服务体系
多元化的医疗卫生服务市场能够通过不同的市场主体如公立医院、民营医院等在各自发展的过程中带动整个医疗服务市场的均衡发展，更好地实现公平和效率两大目标。
在中国，各类民营医院只占很少的比重，绝大多数为政府所办，公立医院成为以提供服务换取收入的组织，形成没有民营化的市场化格局。公立医疗机构的主导性正是我国医疗服务模式的现实，带来的问题是，一方面成为政府医疗卫生投入的吸纳者，另一方面又以其强势地位在医疗服务市场上垄断经营。那种认为只有公立机构才有可能承担社会责任、推进社会公益，而民营组织只关心盈利的看法未必正确。医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间没有明确的关系，民营机构的发展与社会公益的推进也不一定必然负相关。相反，公立医院与民营医院发展的严重失衡抑制了医疗服务市场上竞争机制的发挥，同时也导致了政府的财政投入缺乏效率，难以实现其公益性目的。因此，鼓励民间资本进入医疗服务领域，部分公立医疗机构民营化，培育一个均衡的医疗卫生服务市场，打破垄断，引入竞争机制，让不同的市场主体协调发展，将卫生公益性产品的单一供给为多元供给，这不仅有利于提高卫生公益性产品供给，在一定程度上缓解卫生公益性产品的供需矛盾，而且可以为实施政府购买这种财政投入方式的变革提供基础，是提高政府财政投入效率的重要保障。
2．政府从均衡的医疗服务市场购买公益性产品
在政府购买的模式下，政府与医疗机构是基于市场的契约关系，这就对政府的市场购买能力和监管能力提出了更高的要求，但能够促进供方提高服务质量，降低成本，提高卫生资源的利用效率。具体表现在：(1)政府购买的方式有利于提高资金的使用效率。政府采购不需要对生产方预先全部投入，是事后经济行为，从而可以大大降低财政成本和财政风险。(2)政府采购可以在现存的服务供给方中进行多方比较和选择，有利于通过市场的有效资源配置采购到价廉质优的医疗卫生公益产品。(3)政府购买是提高政府监管力度的有力手段。政府采购可以通过建立合理严格的评价机制自由选择供给方，变软约束力为硬约束力。
3．建立完善的医疗保障体系及第三方付费制度
2003年的资料显示，650/0的中国城乡居民在寻求医疗服务时必须完全自费。医疗保障的低覆盖率首先损害的是医疗体制的公平性，也对医疗体制的效率产生了负面影响。完善的医疗保障制度的建立不但为投保者分散付费风险，实现医疗费用的公平负担，而且医疗保险的管理者或经营者将扮演第三方购买者的角色，以集体性的力量来取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为，对医疗服务的品质和价格实施有效的监控。我国医疗保险制度（包括新型农村合作医疗）采用参保者在接受医疗服务时必须先付全款，然后再向医保机构寻求报销的模式。这种模式对病人的就医行为通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等方式进行了严格的控制，对于抑制来自患者的过度需求的动机起到一定的作用，但对服务提供者的行为却关注不够，有可能成为提供者过度提供服务，诱导服务的原因之一。完善的措施可以是在付费上采取预付费方式，如总额预算制，按人头付费和按病种付费等。在医疗服务的付费中，对一般门诊仍可采取按诊次付费的方式，而住院医疗服务可以采取按床日付费，手术可以采取按病种付费的方式。具有准公共产品性质的医疗保障制度需要市场与政府的结合才能实现效率与公平的统一。
4．加强医疗服务市场的监管
医疗服务是一个存在着严重市场失灵的领域，政府的干预和社会各界的监督是不可或缺的。政府可以制定市场化的规则，参与监管、调节医疗服务市场化的方向。由政府保障公平、市场确保效率和降低成本，最终形成合理有序的竞争格局，以不断提高医疗卫生运行效率和服务水平，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。政府应当为社会资本积极创造条件，鼓励其进入医疗卫生领域。当国家发生重大传染病疫情、地震等突发事件时，明确规定公立医疗机构必须无条件承担医疗救助任务。在医疗机构的经营管理上，为了实现资源的有效配置，应该引入更多的市场机制，推动同行业的竞争，甚至以公立医院走向法人化和民营化的方式推动医疗服务体系走向市场化。新闻媒体、民间社团等社会各界要广泛监督医疗机构和医生的医疗行为。为了防止医疗服务机构诱导需求，提供过渡的医疗服务，政府可以采取监管措施，一是分解医疗服务产业链，切断医生与药品、检查的利益链条；二是加强昂贵医疗设备和药品的监管，对大型医疗设备的购置及贵重药品的使用设定条件；三是将医院的绩效评价指标与医院的公益性评价结合起来或建立专门的医院公益性评价标准。总之，把竞争引入政府失灵的领城，或者将强化的政府职能和社会各界的监督引入市场失灵的环节，是实现医疗服务公益性的又—个重要前提。
[参考文献]
[1]苗卫军，陶红兵．对公立医院公益性的内涵及外延的分析[J].医学与社会．2009，22(4)．
[2]娄坤，赵成文，朱昌蕙，等．公共产品理论对我国医疗卫生体制改革的启示[J]．现代预防医学，2009，36(14).
[3]侯剑平，李宏伟．中国医疗保障制度的福利经济学分析[J].北方经济，2006，(8).
[4]胡颖廉，管制与市场：中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[J].经济体制改革，2006，(6).
[5]张明月．对公立医院公益性的认识与思考[J].中国卫生经济，2008，27 (12)．
[6]龚秀全．构建政府管理和引导下的竞争性医疗服务体系[J].经济体制改革，2009，(3).
[7]李文敏，方鹏骞，公益性的实现途径：从医疗服务市场购买公益[J].医学与社会，2009，22(6)．
[8]杨毅，朱娇阳，张建华，等，摆脱市场和政府缺位走出医疗改革困境[J].卫生软科学，2009，23(3)．
[9]赵明，马进，公立医院公益性测度与影响因素研究[J].上海交通大学学报（医学版），2009，29(6)．
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